工亡能赔100万吗48岁,收入低于15万

导读：工亡能赔100万？48岁，收入不到15万2019年5月，孙浩(化名)的母亲蒋兰(化名)为她办理了一份意外险。2020年7月，孙浩驾驶摩托车发生交通事故，经抢救无效死亡。之后姜兰向保险公司申请

工亡能赔100万？48岁，收入不到15万

2019年5月，孙浩(化名)的母亲蒋兰(化名)为她办理了一份意外险。2020年7月，孙浩驾驶摩托车发生交通事故，经抢救无效死亡。之后姜兰向保险公司申请理赔，保险公司只愿意赔付50万，而姜兰认为应该赔付150万。双方协商无果后，姜兰通过网络找到“理赔帮”咨询，委托理赔帮入驻律师代理案件。最后成功赔付150万。

案件摘要

保险类型:意外伤害保险

事故原因:发生交通事故后，经抢救无效死亡。

拒绝赔偿理由:孙浩年收入不足15万，不能全额赔偿。

争议金额:100万元以上

案件时间表

一个

-投保了

2019年5月，姜兰通过网络平台为儿子孙浩投保了一份意外险。合同约定，保险期间，被保险人遭受意外伤害、死亡的，保险人给付意外身故保险金。项目包括:意外身故保险150万元；意外医疗保险2万元。

2

-脱离危险了

2020年7月，孙浩驾驶摩托车与他人驾驶的汽车相撞，孙浩受伤，经抢救无效死亡。

三

-索赔。

2021年7月，姜兰向保险公司申请理赔。之后，保险公司以意外伤害死亡每次赔偿限额为50万元为由，出具了只赔付50万元身故保险金的理赔决定，以意外医疗费用中有自费药品和垫付金额为由，只赔付5867.55元。

庭审时，保险公司还称孙浩年收入不足15万，以无法全额赔付为由拒绝赔付。

四

-病例咨询

2021年7月，姜兰通过网络找到理赔求助咨询。经过案例分析，姜兰决定委托理赔帮助律师起诉保险公司。

五

-案件的结果

2022年8月，法院判决保险公司给付蒋兰保险金共计100余万元。保险公司没有上诉，但是已经赔付了。

争议焦点

在保险单的“特别约定”部分，“9。投保人在投保前必须确认投保前12个月内被保险人个人年应纳税工资收入≥15万元。领取身故保险金时，受益人应提供被保险人投保前12个月的个人所得税完税证明...(2)受益人未能提供被保险人纳税证明的，身故保险金最高为50万元。

同时，保险人是否退还《意外身故保险责任条款》(以下简称《保险年度收入条款》)项下调整保险金额所对应的保费对原告是否具有法律效力，被告能否主张其依据该条款只应向原告支付50万元保险金。

文件审判

被告公司辩称:

根据保险合同中的特别约定，被保险人年度收入大于或等于15万元收入如果要达到全额保险金限额，有两种方式。这种情况不适用第一种方式，适用第二种方式，即被保险人年度收入未达到15万元。

针对被告保险公司的论点，原告律师指出:

首先，从“保险年度收入条款”的内容及其在保单中的位置来看，位于第一位的“保险计划”已经明确显示“意外身故:150万元”，并没有150万元的最高限额声明。基于此，投保人或被保险人已经产生了合理的预期。

而后来的“投保年度收入条款”则根据受益人能否提供被保险人投保前12个月的年计税工资收入超过15万元的部分进行理赔区分，明显是在减轻被保险人的保险责任。这个“保险年度收入条款”应当认定为依法免除保险人责任的条款。

其次，“被保险人年份收入条款”列在涉案保险单的“特别约定”项下。保险单对相关免赔额内容未作黑色、粗体、放大等字体提示，也未注明被告在投保过程中有要求投保人确认是否符合承保条件。同时，被告未能提供证据证明上述“免责条款”和“低于最高赔偿额”是在投保过程中发生的。

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在保险单、保险凭证或者其他保险凭证上作出足以引起被保险人注意的提示，并以书面或者口头方式向被保险人明示该条款的内容；如果没有提示或者明确说明，该条款不发生效力。”

第三，保险公司本身在涉案保险理赔过程中没有完全遵守《特别约定》。其在缴纳50万元保险费时，并未计算相应保费，退还部分保费。相反，保险公司支付了50万元的保险费，仍然收取150万元的保费。这人为的造成了一个情况，就是交了同样的保费，但是保额相差很远，这显然违背了公平原则。

第四，根据“投保年度收入”条款，本案所涉保险实质上是为被保险人设定了承保条件，即投保年度收入需要达到15万元。但本案现有证据显示，保险公司并未要求被保险人确认其符合承保条件，而是在保险单中做了特殊约定，即不符合承保条件的保险费应当减少，多收的费用应当退还。

最后，即使如保险公司所说，在理赔阶段应以被保险人的年收入作为确定保额的主要标准，按照保额重新计算保费，退还多收的保费，但保险合同是侥幸的，并不是每份保险合同都会面临理赔。对于广大不符合承保条件且未出险的被保险人来说，相当于超出合同对价支付的保费，保险公司并未主动退还保费。

综上所述，被告的赔偿不符合法律规定和保险合同约定，为每份身故保险金设定赔偿限额属于无效条款。同时，被告未能就其意外身故保险责任和意外医疗保险责任的免除向投保人作出及时、明确的说明，不产生责任免除的法律效力。

法院判决的要点

法院采纳了原告的观点，最终判决被告保险公司赔付原告共计100余万元。一审判决后，保险公司没有上诉，现在判决已经执行。此外，保险公司在理赔阶段已赔付50余万元，本案受益人获赔身故保险金加意外医疗保险金共计150万元。

（判决结果）(判断结果)

小助手的看法

首先，我们需要知道，在利用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，涉及免赔额、免赔额、比例赔付或者给付部分或者全部免除保险人责任的“免责条款”、“除外责任条款”等条款，一般应当认定为“免除保险人责任的条款”，保险人应当向投保人作出及时、明确的说明。

在保险合同纠纷的审判实践中，经常发生免责条款的纠纷。人民法院在审理中，通常审查保险人是否履行了对免责条款的明确说明义务，并作出相应的判决。

本案保险合同中，根据不同情况进行理赔的特别约定最终被认定为“免责条款”。对于免责条款，如果保险公司没有尽到提示和说明义务，该条款对被保险人不产生效力，需要按照保险计划中150万元的标准进行赔付。

值得注意的是，本案并没有根据其所处的段落机械地判断争议条款的性质，而是分析了该条款的实质，发现该条款确实减轻或者免除了保险人的保险责任，限制或者剥夺了被保险人的赔偿权利，因此被认为是免责条款。这样的判决符合法律的立法目的。免责条款可以出现在保险条款的任何一章或附件中。如果仅从其所在的段落作出判断，保险人就会利用其优势地位，在“免责条款”以外的其他章节中规定应当属于免责条款的内容，以避免承担保险责任。

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