导读：低氧血症 诊断标准分级，此病例2年不能确诊低氧血症复旦大学附属中山医院名医解读案例，文末呈现！来源|医学呼吸频道导演寄语各位朋友，你们好！我是复旦大学附属中山医院呼吸科执行
低氧血症 诊断标准分级，此病例2年不能确诊低氧血症
来源|医学呼吸频道
各位朋友，你们好！我是复旦大学附属中山医院呼吸科执行主任张欣。热烈祝贺《中山半月谈，医学圈》栏目开播！
虽然呼吸道疾病繁多复杂，但诊断过程也很有趣。复旦大学附属中山医院呼吸科的患者来自全国各地，疑难病症较多。
有很多精彩的案例；突然，总有智慧！
为了让更多的年轻医生锻炼呼吸系统疾病的临床思维，开阔视野，我们通过医学杂志精选了一些病例与大家分享，有时也会分享一些先进的理念和经验。每两周一次，所以栏目取名为“中山呼吸系统疾病半月谈”。欢迎您的积极参与！也祝这个栏目越办越好，成为你的朋友和助手！
这一次，他只有一个愿望:找出他的问题所在。
时间追溯到两年前。
老王是一名会计。他通常不厌倦工作。他喜欢养花和遛狗。他的孩子已经结婚，他的妻子刚刚退休。
最近他总觉得胸闷气短。
他住在4楼，以前一口气上楼没问题，现在每上一层楼都要喘一点气才走。
他认为自己还是“健康”的，平时吃一些中成药降压降脂。他一生中去过医院不超过10次。他只是觉得最近可能带孙子带累了。
他老婆劝他:“还是去医院检查一下吧。”
第一次去医院心内科
一个
考虑到老王今年50岁，有20年吸烟史(平均每天20支，已戒烟2年)，且有高血压和高血脂，A医院很快将老王分配到心内科。
门诊的高医生给老王做了一系列心血管检查，发现舒张功能下降，并伴有冠状动脉钙化:
一个
超声心动图
左心室舒张功能下降，左心室收缩功能正常。
2
冠状动脉CT
前降支中段无钙化斑块，管腔轻度狭窄。
看完报告，医生二话没说，开了一些降血脂降血压和扩张冠状动脉的药，让老王吃一段时间再复诊。
老王自己也担心心脏病，每天按时吃药。
果然，他的胸闷有所好转，每天都能和老婆去跳广场舞，但还是觉得体力不如以前。他在小区遛狗不到半圈就得回家。
他感叹:老了...
时间回溯到六个月前。
转眼间一年半过去了。
春节前一周，老王出门纳凉，不巧感冒了。
他开始咳嗽，咳痰，先是白色，然后是黄色。
而且之前已经缓解的呼吸困难又加重了。
这次，他不能爬楼梯了。他每天都要坐电梯，在家稍微活动一下就会屏住呼吸。
眼看春节将至，儿子一家每年都会回来住几天。老王很着急，他的妻子帮他打车去了医院。
第二次就诊@B医院急诊科
2
这次是B医院急诊科门诊的张医生。
中年男性，咳嗽，咳痰，感冒后呼吸困难，既往吸烟史，无惧寒热，无胸痛咯血，夜间无阵发性呼吸困难，无匹下肢水肿...
张医生的直觉是:肺部感染？患有慢性支气管炎吗？哮喘？
然而，胸部x光检查和肺功能检查找不到任何特殊原因:
一个
胸片
双肺的静脉略多。
2
肺功能
肺通气功能正常，但支气管扩张试验阴性。
张医生开了一些头孢类和化痰止咳类的中成药，让老王“吃了看看，吃完了回来就不好了”。
老尊领着药回家过年。
服药后，老王咳嗽、咳痰逐渐减少，呼吸有所好转。他勉强过了一个好年。
现在是时候了。
节后老王胸闷憋气更厉害了。他仍然坚持服用A医院开的“心脏”的药，但似乎药效越来越差。
半年后，他又不能爬楼梯了。
我儿子是小学老师。听说父亲“气喘吁吁”，不肯去医院检查。我听了朋友的建议，买了吸氧机。结果老王吸氧时“没憋住气”，感觉“好多了”。他晚上带着氧气睡觉。
王平定，但妻子和儿子不这么认为。这两年，他们反复看到老王胸闷憋气的问题。整个人瘦了很多，精神也不如以前了。
转眼间，学校放暑假了，儿子带着老王去了B医院，说这次“一定要搞清楚”。
第三次就诊@B医院呼吸科
三
王的儿子找到了朋友介绍的熟人——B医院呼吸科主治医师刘医生。
他一听说老王的病史，就觉得问题很大，给老王做了更全面的检查。
果然有重要发现:
一个
重新检查肺功能
通气功能轻度受限，扩散功能严重降低。
D-二聚体
0.17mg/L，略有上升。
三
贝格尔肾病
119.5pg/ml，正常范围，基本排除心力衰竭。
四
胸部ct
肺右上叶和左下叶良性微小结节，右侧胸膜增厚，基本排除肺实质病变。
“弥散功能重度降低！”看到肺功能报告后，刘大夫断定，这果然不是一般的病……“扩散功能严重降低！”刘医生看了肺功能报告后，断定这真不是一般的病...
于是，在刘医生的推荐下，儿子立刻带着老王去了中山医院。
第四次就诊@中山医院呼吸内科
四
李医生是一名三十多岁的女医生，平日里心思缜密。
她在看老王病情的信息时，闻到了“疑难病例”的味道，劝老王住院。
中山呼吸医院
高笑是一名住院医生，是一名受过正规训练的医生。一问病史，发现老王还有低氧血症看似“不相关”的问题:
■老王有鼻炎史，但没有明显的喷嚏和流鼻涕。
■她有30年的“小三阳”病史，一直没有进行抗病毒治疗。她说她的肝功能在日常体检中是正常的；
■ 3个月前，自觉“肚子疼”去看病。胃镜示食管中下段静脉显露，其余未见明显异常。
■1989-1998年从事煤炭化验工作，但没有长期直接接触煤炭。
经身体检查，高笑发现老王患有典型的长期缺氧症:
■头脑清晰，精神公平。嘴唇发绀，呼吸急促(呼吸频率每分钟26次)，明显杵状指/趾。
■心率92次/分，节律规则，各瓣区无杂音。
■腹部平坦柔软，腹壁静脉无曲张，达到肝肋以下，脾肋以下1指。
■双下肢无水肿。
有了如此明显的缺氧迹象，高笑的第一反应是迅速刺破血气。
看到血气结果，高笑惊讶地叫了起来:氧分压42毫米汞柱！！！
■血气分析(站立位):PH7.42，PO2 42mmHg，PCO2 31mmHg，实际碳酸氢盐:20.1mmol/L，Sao 2 79%；
在李医生的指导下，安排老王做了四种不同吸氧量和体位下的血气分析。从血气结果可以看出，老王的低氧血症可以通过吸氧来纠正。
根据P(A-a)O2=[FiO2*(大气压-47)-PaCO2*1/R]-PaO2，计算患者的P(A-A)O2 = 111 mmHg；
根据QS/Qt = p(a-a)O2 * 0.0031/[p(a-a)O2 * 0.0031+5]，患者的Qs/Qt=6.44%，基本正常。
围绕老王的低氧血症等病史，高笑为老王安排了一系列抽血检查:
一个
血常规
平均血红蛋白浓度362g/L略高；血小板计数90 * 10 9/L略低，白细胞计数3.09 * 10 9/L略低，中性粒细胞计数1.3 * 10 9/L略低，其余正常。
2
尿常规，大便常规+潜血
一切正常。
三
生物化学
总胆红素30.4μmol/L(参考值3.4-20.4μmol/L)，直接胆红素11.4μ mol/L(参考值0-6.8μmol/L)，总胆汁酸45.5μmol/L(参考值0-10μmol/L)，前白蛋白0.14g/L
四
血液凝固
PT 16.9秒略高；INR 1.44略高；APTT50.1秒略高；FIB 194mg/dL略低，d-二聚体正常。
五
自身免疫性抗体
除抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白1抗体外，其他如抗核抗体、dsDNA、抗核抗体谱和ANCA均正常。
六
乙肝五项
表面抗原、E抗体和核心抗体阳性，其他均为阴性。
七
HBV DNA
低于检测极限
八
甲状腺激素
甲状腺激素和游离甲状腺素略低，TSH正常。
九
血沉
9毫米/小时，正常
看到这些结果，高笑陷入了困境:似乎这些“轻微”的异常化验单(血常规、生化、凝血、乙肝等。)不可能和低氧血症有关系！
入院第二天，老王被家人推着去做了肺功能和腹部彩超。肺功能结果和上次一样，“弥散功能严重降低”，彩超显示“肝硬化脾肿大”。
轻度限制性通气功能障碍，一氧化碳弥散度严重降低
b型超声波扫描仪
肝硬化、脾大、肝囊肿、胆囊结石
考虑到老王无法解释的低氧血症，高笑的脑海里不禁浮现出一个病名:慢性血栓栓塞性肺动脉高压？
“那你为什么不做呢？赶紧做肺CTA！”李博士说。
一个
肺动脉CTA
没有明显异常。
22
肺部高分辨率CT
未发现明显异常。
孤注一掷，高笑带老王去了核医学科。查看报告，果然有问题。高连忙兴奋地给李强打了电话:
“李小姐，不排除患者右肺上叶前段肺栓塞！和轻度肺气肿。你真厉害，真的是肺栓塞！”
“上叶前段？”李大夫却犯嘀咕：“只是亚段肺栓塞，也不至于氧分压这么低呀，这倒是奇怪了！”“上叶的前部？”李医生却喃喃自语道:“奇怪，只是亚段肺栓塞，氧分压没那么低！”
互动奖
在故事的最后，我们来简单总结一下老王的病史。
■患者，男，52岁。
■进行性呼吸困难2年以上，半年加重，伴有轻微咳嗽和少量白痰。
■初步体检:嘴唇发绀，杵状指(趾)，呼吸稍加快，心肺听诊无差异。
■否认慢性肺部疾病史；两年前冠状动脉CT显示冠状动脉轻度狭窄，心脏超负荷仅发现左心室舒张功能障碍。
■小三阳有30年病史，否认肝炎活动。几个月前在外院胃镜检查发现食管静脉暴露。目前肝功能略有异常，彩超显示肝硬化。
■吸烟史20年，但职业接触史不明显。
■不吸氧的血气显示氧分压只有40-50mmHg，吸氧后很容易纠正。
■肺功能显示弥散功能严重下降。
■肺通气-灌注扫描显示亚段肺栓塞。
老王得的是什么病？
请在“留言区”写下你的答案和分析思路，答案将于明日在本频道发布。
回答正确且赞数最高的网友将有机会获得朱雷教授主编的《机械通气》一本~
总结:以上内容为低氧血症分级，详细介绍了这个2年无法确诊的低氧血症病例。文章部分内容转载自网络，希望大家了解低氧/[/k1。
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