低氧血症的诊断标准分级,呼吸困难伴低氧血症的临床诊断思路

导读：低氧血症 诊断标准分级，以及呼吸困难的临床诊断与低氧血症作者:北京大学航天中心医院兰医师周刊独家专访患者，男，19岁。“进行性呼吸困难10个月以上”就诊。10月前患者无明显诱

低氧血症 诊断标准分级，以及呼吸困难的临床诊断与低氧血症

作者:北京大学航天中心医院兰医师周刊独家专访

患者，男，19岁。“进行性呼吸困难10个月以上”就诊。10月前患者无明显诱因出现呼吸困难，爬楼梯、快走时明显，休息后好转。当他逐渐发展到安静休息时，他感到呼吸困难。能躺下，夜间不醒，无明显咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛、腹痛、腹胀、眼干、口干、吞咽困难、皮疹、脱发、关节痛。当地医院的肺动脉CTPA检查显示没有肺栓塞的迹象。近一年来食欲差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史:16年前，患者因便血在当地医院确诊为“蚕豆病”。他接受了输血治疗，然后就再也没有生病了。否认烟酒等不良嗜好。否认食物和药物过敏史。

1讨论并分析呼吸困难的可能原因？

男性，进行性呼吸困难，与疲劳有关，吸氧后可缓解。无其他呼吸道症状，无多系统受累。他童年时曾患过“豆病”，有输血史。根据呼吸困难的病理生理过程，分析可能的原因:

体检:体温36.8℃，脉率79次/分，呼吸20次/分，血压120/ 60mmHg，SpO 2:86%，浅表淋巴结不触及不肿大，眼睑结膜不苍白，巩膜不黄，口唇发绀，可见散在面、颈、胸部皮肤的少数蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，闻所未闻。无压痛，反跳痛，肝脾衰竭，墨菲氏征阴性，腹部叩诊鼓音，移动浊音阴性，肠鸣音4次/分，肌力5级，肝掌，杵状指，双手掌心皮下毛细血管扩张，双下肢无水肿。

2讨论杵状指、手掌毛细血管扩张、蜘蛛痣对诊断的意义？以上体检结果排除了哪些疾病？首先需要改进哪些检查？

杵状指可见于肺癌、肺纤维化、慢性肺脓肿、支气管扩张、先天性心脏病、肝硬化和炎症性肠病。结合手掌毛细血管扩张和蜘蛛痣，推测很可能是慢性肝病。结合婴儿输血史，不排除病毒性肝炎的可能。目前疑似病毒性肝炎和肝硬化通过相应检查确诊。体检结果基本排除胸膜疾病、贫血、严重肌肉神经疾病。血气分析、胸部x光、彩色多普勒超声心动图、心电图和肺功能是发现呼吸困难原因的第一筛选试验。

检验费

血常规:白细胞3.50×109/L；红细胞3.57×1012/L；血红蛋白130克/升；第一小时末血小板34× 109/L血沉35mm/l。

血气分析(不吸氧):pH7.468；二氧化碳分压为27.5mmHg；氧分压为53.8mmHg；19.9毫摩尔/升碳酸氢盐。

血液生化:钾3.18 mmol/L；谷氨酸转氨酶57.7 iu/l；谷氨酸转氨酶64.7 iu/l；白蛋白31.90g/L；白球比0.8。

肝纤维化指标:透明质酸559.90 ng/mL；；ⅲ型前胶原n端肽16.50 ng/mL；；ⅳ型胶原228.15ng/mL。

丙肝抗体3.05s/co；；甲胎蛋白为76.98ng/mL。

免疫学指标:免疫球蛋白g 2210.00mg/dl；免疫球蛋白A 658.00mg/dL；；补充C3 61.10mg/dL；；补充C4 10.60mg/dL；；总IGE: 8530.0 iu/ml。

免疫电泳:白蛋白(电泳)43.3%；丙种球蛋白33.5%。

胸片:未见明显异常。

肺功能:通气功能正常，V-V曲线正常，弥散功能严重下降。DLCO: 24%。

心电图:无异常。

彩色多普勒超声:心脏结构及血流在静息时无明显异常。

腹部彩超:肝脏钙化，胆囊壁增厚，脾肿大，胰腺未见明显异常。

腹部CT:肝硬化，脾肿大，门静脉侧支循环扩张，考虑肝硬化合并门静脉高压；门静脉左右支海绵状改变。

3讨论患者目前的主要问题？哪些是明确的？哪些是不确定的？

目前患者诊断为丙肝后失代偿性肝硬化，门脉高压明确。免疫球蛋白和丙种球蛋白的升高应该用慢性肝病来解释。血气分析显示呼吸衰竭1型。根据呼吸困难的初步诊断思路(见表)，根据上述检查结果可排除的疾病有:①胸膜疾病和间质性肺疾病，胸片正常基本排除；②血气分析显示二氧化碳水平不高，无慢性咳嗽和喘息史，肺通气功能正常。推测气道疾病和肌肉神经疾病引起通气功能障碍的可能性相对较小。③体格检查无三凹征及吸气相延长，肺功能V-V曲线正常，除上气道狭窄外；④血氧饱和度与氧分压一致，血红蛋白异常引起的呼吸衰竭除外；⑤血气分析不提示代谢性酸碱失衡，可排除代谢性酸中毒引起的呼吸困难；⑥心脏体检、彩超、心电图也排除了心源性呼吸困难。所以目前低氧血症重点关注肺血管因素。

4讨论什么诊断需要考虑用一元论解释？如何确认？

目前肝硬化的诊断是明确的，肝硬化相关的呼吸困难常见于以下几种情况:(1)胸腔积液；(2)门静脉高压伴肺动脉高压(PPH)；(3)贫血；(4)肝肺综合征(HPS)。排除胸腹水引起的呼吸困难和贫血。再次复查入院前肺血管CTPA成像资料，发现肺动脉未增宽，彩色多普勒超声心动图未提示肺动脉高压引起的三尖瓣返流，考虑门静脉高压可排除。目前重要的是考虑肝肺综合征的诊断是否成立。为了确认该诊断，需要进行以下测试:

观察仰卧位血氧的变化。

仰卧位血气(不吸氧):pH:7.423；二氧化碳分压:37.7mmhg

氧分压:50.8 mmhg↓；血氧饱和度:84.1%↓直立血气(不吸氧):pH:7.436；二氧化碳分压:34.5 mmHg；氧分压:41.7 mmhg↓；氧饱和度:75%↓与仰卧位相比，氧饱和度下降17.9%，仰卧位氧分压下降9.1mmHg。

肺分流试验

无创呼吸机吸入纯氧20分钟后患者的血气分析:pH:7.41；二氧化碳分压:36mmHg；氧分压:542mmHg。根据肺内分流公式QS/Qt =([pao 2-pao 2]x 0.003)÷[([pao 2-pao 2]x 0.003)+5]，分流容积约为7.9%。分流

右超声心动图

右心超声心动图结果显示，左心发育在右心发育后三个心动周期。(正常左心发育是右心发育后6-8个心动周期)。提示存在肺内分流。

5讨论肝肺综合征的诊断是否成立？如何解释肺内分流试验与右心超声不一致？

肺综合征可分为两种病理类型:①肺动静脉分流；②肺毛细血管扩张是主要因素。前者低氧血症的病理基础是肺动静脉分流，纯氧吸入不能改善，肺内分流试验阳性；后者的低氧血症原因本质上是V/Q比失衡，所以纯氧吸入后缺氧可得到改善。上述两种病变可导致右心静脉血提前进入左心，因此在进行右心超声心动图检查时，左心可在短心动周期内显影。可以推断该患者肝肺综合征诊断成立，病理类型为肺毛细血管扩张症。

讨论什么是肝肺综合征？

肺综合征诊断标准: ①肝病；②低氧血症；③肺血管异常，尤其是肺毛细血管扩张。

肝综合征最常见于伴有门静脉高压的慢性肝病患者。肝移植中心的数据显示，肝肺综合征在慢性肝病中的发病率为4~47%。80%的肝肺综合征患者有明确的肝病史，20%的患者以呼吸困难为首发症状。这位患者的首发症状是呼吸困难，这也提示即使是没有肝病史的患者，不明原因的低氧血症也不能完全排除肝肺综合征。此外，该病引起的低氧血症表现为直立位血氧低于仰卧位(氧分压下降4mmHg以上，氧饱和度下降5%以上)。站立位低氧血症不仅是肝肺综合征，还有肺叶切除术后反复肺栓塞和房间隔缺损。约88%的肝肺综合征患者表现为直立低氧血症，而无肝肺综合征的肝硬化患者直立低氧血症仅占5%或更少。因为肺的解剖结构特点是下肺血流量多于上肺，所以平卧时，肺通气量增加，全肺通气血流量比提高，血氧也会相应升高。虽然慢性肝病的许多伴随症状可出现低氧血症，如门静脉高压相关的肺动脉高压、胸腔积液和肺不张，但上述疾病很少有氧分压低于60mmHg的。慢性肝病患者氧分压低于60mmHg时，存在低氧血症缺乏，该病常见的检查方法有右心超声、核素扫描、肺动脉造影。有研究表明，右对比超声心动图诊断肝肺综合征比核素检查更敏感。肺动脉造影作为一种有创性检查，很少用于诊断肝肺综合征，主要用于排除肺栓塞、肺动脉高压和大的肺动静脉交通支。

肺综合征预后差，中位生存期24个月，5年生存率23%。

该病的治疗包括以下几个方面:①药物治疗:包括亚甲蓝和大蒜素，但目前对其治疗效果的研究尚不明确；②经颈静脉肝内门体分流术(Tips)已有部分病例报道，可改善氧合，但疗效尚不明确。一些研究表明，它增加了一些患者高动力循环的风险。③肝移植。有研究表明，肝肺综合征患者肝移植后五年生存率为76%，与无肝肺综合征的肝病患者无显著差异。美国肝病研究协会的实践指南建议加快对需要肝移植的肝病综合征患者的推荐和评估。

总结:以上内容是对低氧血症分级与呼吸困难低氧血症临床诊断思路的详细介绍。文章部分转载自网络，希望你能了解低氧/[/k1。