人身保险案例,人身保险案例分析

导读： “3·15消费者权益保护日”即将到来。如北京市西城区人民法院受理，本公司将承担保险责任” 同年6月，孙女士因腰椎间盘突出在一家民营医院住院，花了20多万元医药费。 10月，孙女士向保险公司申请赔偿，保险公司以孙女士就诊的医院不属于签约医院为由拒绝赔偿。 侯孙女士上诉到西城

人身保险案例,人身保险案例分析

“3·15消费者权益保护日”即将到来，北京市西城区人民法院接受治疗的，本公司承担保险责任”。同年6月，孙女士因腰椎间盘突出至某私营医院住院治疗，花费医疗费20万余元。10月，孙女士向保险公司申请理赔，保险公司以孙女士就诊医院不属于合同约定的医院为由拒赔。后孙女士诉至西城法院，要求保险公司支付保险金6万余元。

裁判结果：保险条款中对于医院的范围进行了明确约定，孙女士未经核实即选择了私营医院就诊，应当自行承担相应后果，最终判决驳回孙女士的全部诉讼请求。

法官说法：投保时应谨慎阅读保险条款，认清保险责任范围。对于保险公司认可医院的相关规定虽系格式条款，但内容上属于对保险范围的约定，并未免除保险人责任或加重投保人、被保险人责任，且该条款已采用加黑加粗字体的方式进行了提示，不存在无效情形，被保险人就诊时应关注医院性质。再者，孙女士所患疾病并非急性疾病，且当地有符合保险合同约定的医院可供选择。

因此，在订立保险合同时，保险消费者应对合同尽到相应注意义务，谨慎阅读保险条款，明确知晓保险合同约定的保险责任范围等主要内容，避免在理赔时由于超出保险责任范围而遭到拒赔。

案例五：未能提供在线投保流程证据

保险公司终担责

案件详情：2019年2月10日，尚先生以其妻子张女士为被保险人，通过在线平台投保了医疗保险。后经诊断，张女士患有恶性肿瘤，并多次进行住院及门诊治疗。2021年2月，张女士向保险公司在线提交理赔申请，保险公司以张女士投保时存在既往症，属于保险条款中的免责部分为由拒绝理赔。张女士称投保时，系统中并不显示保险条款，保险公司并未对相关条款进行告知和提示说明，要求保险公司向其支付保险金13万余元。庭审时，保险公司未能提交2019年投保流程的证据，但对该保险产品的实时投保流程进行了演示，其中在投保前有阅读保险条款的相关选项及内容。

裁判结果：保险公司展示的投保流程无法证明是尚先生当年投保时的流程，西城法院认定保险公司未对免责条款履行提示说明义务，最终判令保险公司向张女士支付保险金4万余元。

法官说法：保险公司对于尽到对格式条款的提示说明义务负有举证责任。如果投保人或者投保人授权的代理人在激活电子保单的过程中，根据保险人网站设定的投保流程操作，能够阅读到对相关责任免除条款的概念、内容及法律后果进行具体解释说明的内容，并点击确认“同意接受条款”以及确认“保险人已经履行了明确说明义务”的，可以认定保险人在投保流程中向投保人履行了合同订立过程中免责条款的明确说明义务。

本案中，保险公司拒赔所依据的是保险合同的免责条款，保险公司虽在庭审中演示了在线投保流程，但该投保流程与2019年尚先生投保时的流程是否一致保险公司并未举证，且保险公司无法提供当年投保流程的相关证据，故不足以证明保险公司已对免责条款尽到提示说明义务。

四点建议

针对人身保险相关案件中的高发性风险，金融街人民法庭法官田静霆对相关主体提出具体建议：

（一）投保人充分了解产品信息，合法理性维权

投保人在签订保险合同前应全面了解保险产品，理性消费，认真研读保险条款，特别关注保险责任、现金价值、免责条款、退保等重要信息。若对条款内容或法律后果有疑问，应及时询问保险人。在未清楚了解合同内容前，不要签署确认函或在保险公司回访时确认已清楚合同内容。订立保险合同过程中，如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单等，避免保险事故发生后因隐瞒风险而造成保险人拒赔的后果。如确因记不清某些健康情况，需及时查询就诊记录、诊断报告等相关诊疗资料再进行回答。

（二）保险公司诚实规范经营，尊重保险消费者知情权

保险公司应进一步严格规范经营行为，回归保险保障本源，加强对保险销售人员管理，规范销售行为。保险销售人员应当遵循诚实信用原则向投保人推荐和介绍保险产品，避免使用虚假、夸大、隐瞒产品重要信息的手段误导保险消费者。保险人应依法履行对免责条款的提示和明确说明义务，电子投保中，在设计网络投保程序时应当设置主动弹出保险格式条款对话框，采用特殊字体、符号等显著方式对免责条款进行特别提示，保证投保人在合理时间内强制性进行阅读；还应针对不同的险种及投保人的不同需求，通过音频、视频、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、复杂化条款及免责条款以常人能理解的标准进行明确说明，辅之以同步录音录像手段，最大限度保障投保人的知情权、选择权，并做好证据留存。

（三）监管部门加强管理，发挥监管职能

监管部门应当加强监管，对夸大宣传、误导销售等行为采取相应措施，约束保险公司合法合规展业；引导保险公司科学厘定产品价格，简化投保、理赔流程，丰富人身保险产品供给，满足人民群众多样化保险需求，充分发挥保险的风险保障功能，更好服务民生保障和经济社会发展；建立完善的保险消费者权益保护机制，畅通投诉渠道，高效处理投诉事项，不断提升消费者纠纷化解的满意度。

（四）行业协会加强自治管理，引导理性消费

保险行业协会应继续对保险消费者权益保护的相关问题加强行业基础研究，开展经验数据分析；针对性地制定行业规范，持续开展保险产品条款标准化、简单化、通俗化工作，促进保险消费者更容易理解保险条款；加强法制宣传，加大对消费者保险知识的普及宣传力度，帮助消费者树立正确的保险消费理念，引导投保人理性投保维权、保险人诚实守法展业。

本文源自国际金融报

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