病历书写基本规范,病历书写基本规范最新版2020

导读： 医生的字迹有多潦草？2020年5月6日，河南省平顶山市佳县卫生监督员对某卫生院进行日常监督检查，随机抽取两份病历，发现两份中只有医嘱病历，未发现入院记录和首次病程记录，医生护士签名不清。 2020年5月8日，卫生监督员对该院医生马某进行了约谈。

病历书写基本规范,病历书写基本规范最新版2020

医师字迹有多潦草？

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2020 年 5月 6日，河南省平顶山市郏县的卫生监督员对某卫生院进行日常监督检查，随机抽查两份病历，发现两份病历中仅有医嘱单，未见入院记录、首次病程记录，且医师、护士签名不清晰。

2020 年 5 月 8 日，卫生监督员对该卫生院医师马某、护士王某询问后证实：该卫生院病历由主管医师保管，护士站仅保存医嘱单，入院记录、病程记录由医师在电脑上操作后保存在电脑上，待患者出院时一并打印签字。不清晰签名为医师马某、护士王某。

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《病历书写基本规范》要求：入院记录应在入院后 24 小时内完成，首次病程记录应在入院后 8 小时内完成。打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

对于该卫生院未及时打印病历及签字不清晰的行为，不符合《病历书写基本规范》的要求，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定，卫生监督员对其作出了“警告及罚款 1 万元”的行政处罚。同时责令立即停止违法行为。

河南省鹤壁市卫生监督局连续接到三次群众投诉，这三起案件有个共同特点：都与病历书写有关。 一个是《病程记录》的起止时间有错误 一个是患者质疑主治医师签名是伪造的 另一个是《彩色超声报告单》上的时间是错的，患者怀疑医院病历造假…… 病历书写一般存在四大问题： 1、伪造文书； 2、书写不真实； 3、书写不准确； 4、书写不规范。 本案暴露出来的问题属于第四个。

书写不规范会带来的严重后果

“医院因病历字迹潦草被判赔40万元”“ 病历的规范书写，是一件需要特别重视的法律问题。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，因此，书写规范，关键​时​还可以成为医务人员的保护伞。 一医院因病历书写潦草被判存医疗过错”之类的新闻。可以看出，书写不规范，对医院自身的影响也是很大的。不过现在电子病历已经全面推行，这个问题正在逐步得到解决。

来源：健康大河南

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