导读:来源:武汉晚报被逆行摩托车撞倒受伤。去医院看病花了很多钱。武汉市民罗女士十分不解。为什么她已经按规定投保赔付了,医保却不能报销伤害费用?武汉医保局回应交通事故如有第三方责任人,应由第三方责任人承担医疗费医保不报销是什么情况?根据中国社会保险法第30条
交通事故医疗费,交通事故医疗费用谁垫付
来源:武汉晚报
被逆行的摩托车撞倒受伤
到医院就医花了不少钱
武汉市民罗女士很不解
明明自己一直都按规定参保缴费
为何看伤费用医保不能报销?
武汉市医保局回应
交通事故等存在第三方责任人的情况
应由第三方责任人承担医疗费用
医保不予以报销
哪些情况医保不报销?
根据我国《社会保险法》第三十条规定,“应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围”。
举例来说,在交通事故中,像罗女士遇到的情况,由于交警部门已经认定摩托车司机负全责,属于“应当由第三人负担的”的情况,其医疗费用应由肇事者承担,医保基金不予支付。
还有一种情况,参保人在上班途中发生的交通事故,且并非事故责任人的,应该从“工伤保险基金中支付”,医保基金也不予支付。
交通事故中
有些情形可使用医保报销
武汉市医保局相关负责人介绍,考虑到实际情况,医疗费用依法应当由第三方责任人负担,第三方责任人不支付或者无法确定第三方责任人的,可以申请医保基金先行支付,事后有权向第三方责任人追偿。
与存在“第三方责任人”的情况相反,如果参保人交通事故中负全部责任,因参保人个人过错产生伤害所导致的医疗费用,可以使用医保报销。
而在交通事故中,如果参保人承担部分责任,参保人个人承担责任的那部分,医疗费可以使用医保报销。
隐瞒第三方责任人就医报销
涉嫌欺诈骗保
据悉,基本医疗保险属于费用补偿型的社会保险,只能用于补偿参保人的医疗费用,不能重复报销,参保人员从第三方责任人处获得医疗费用赔偿,医保就不再报销,以确保“不能重复赔偿”。
在生活中,千万不要觉得“反正有医保兜底,不要让个人出钱了,就谎称不小心摔的”。发生交通事故,如果在有第三方责任人的情况下,参保人自行到医院就医,隐瞒受伤的真实原因,而让医生按照自己意外跌倒等原因进行治疗并利用医保报销,涉嫌欺诈骗保,是违法行为。
武汉市医保局相关负责人提醒,日前出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》,参保人员以骗取医保基金为目的,违反相关规定,造成医保基金损失的,也将受到惩罚。
(记者|胡琼之 高阳 通讯员|孙建彬)
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